闭合性颅脑损伤

闭合性颅脑损伤概况

　　闭合性颅脑损伤是指硬脑膜仍完整的颅脑损伤，虽然头皮和露骨已有开放性创口，但颅腔内容物并未与外界沟通，故仍称为闭合性颅脑损伤。多为交通事故、跌倒、坠落等意外及产伤等直接或间接作用使头部致伤。

闭合性颅脑损伤病因

　　通常是由外伤导致的

闭合性颅脑损伤症状

　　昏迷和近事遗忘、昏迷时程长短，有无中间好转或清醒期，有无呕吐及其次数，闭合性颅脑损伤大小便失禁，抽搐、癫痫发作，肢体运动情况，接受过何种处理。伤前有无酗酒、精神失常、癫痫、高血压、心脏病、脑中风等。

闭合性颅脑损伤检查

　　1.颅骨X线检查

　　作为常规检查，可摄正、侧位片或特殊位片，有助于颅骨骨折、颅内积气或异物的诊断。

　　2.腰椎穿刺

　　测定颅内压高低；了解脑脊液生化改变和细胞数。

　　3.超声波检查

　　尽管颅脑超声检查目前在临床颅脑创伤患者的诊断中很少应用，但作为一种基本方法仍有其独到的作用。对幕上血肿可借中线波移位，确定血肿定侧；但无移位者，不能排除血肿。尤其在开颅术中，可根据超声波在不同介质的组织中传播时所反射回采的波形特点，确定颅内各种结构的位置变化和有无异常波形的出现，以判断颅脑损伤的情况。

　　4.脑血管造影

　　近年来CT扫描检查已在很大程度上取代了脑血管造影，但对外伤性动脉瘤、动静脉瘘的患者，脑血管造影检查仍有重要诊断价值。

　　5.CT和磁共振检查

　　CT扫描检查，可以如实反映颅脑损伤的病理及范围，同时，还可以动态地观察病变的范围及转归。MRI检查采用核磁共振原理成像的技术对颅脑疾病作多方位的断层检查，利用两种弛豫时间（T1，T2）的不同，更提高了病变的检出率，特别是对颅脑损伤中某些CT检查比较困难的病变，如等密度的硬膜下血肿、轻度的脑挫裂伤、小灶性出血以及位于颅底、颅顶或后颅等处的薄层血肿，均有明显的优越性。但MRI成像时间长，对于躁动患者或危急抢救伤员难以检查。

闭合性颅脑损伤治疗

　　头皮损伤

　　（1）头皮擦伤和挫伤：清洗消毒创口，不需特殊处理。

　　（2）头皮裂伤：创口清创后一次缝合包扎。

　　（3）头皮血肿：皮下血肿不需特殊处理。帽状腱膜下和骨膜下血肿早期加压包扎。伤后5～7d血肿仍无自行吸收征象，应在无菌条件下行穿刺抽吸血肿后加压包扎。

　　（4）撕脱伤：部分撕脱伤，蒂部有血供者，清创复位后缝合；完全性头皮撕脱伤，污染不重者，行显微手术吻合血管头皮再植术。不能吻合血管时，可将撕脱头皮制成中厚皮片，回植于裸露的骨膜或筋膜上。若创口污染严重，可先行清创包扎，创面肉芽形成后再植皮。若骨膜也撕脱，可在裸露颅骨上钻孔至板障或磨除颅骨外板，待肉芽形成后再植皮。

　　颅骨骨折

　　（1）线性骨折：不需特殊处理。

　　（2）颅底骨折：合并脑脊液漏时，应注意：①严禁堵塞、冲洗鼻腔和外耳道。避免擤鼻以防逆行感染。②保持鼻部和耳部清洁。③应用适量抗生素。④禁忌腰穿。⑤脑脊液漏持续3周以上不停止或反复发作脑脊液漏者，应行破损硬脑膜修补术。

　　（3）凹陷性骨折：手术适应证：①颅骨凹入lcm以上。②位于重要功能区。③开放性凹陷性骨折。④横跨大静脉窦的凹陷骨折伴有硬脑膜外血肿并引起颅内压增高者。凹陷性骨折复位方法：边缘完整的凹陷性骨折宜采用钻孔直接抬起复位；粉碎性凹陷性骨折采用四周钻孔游离体骨瓣复位法。

　　脑震荡伤

　　（1）卧床休息1～2周。

　　（2）对症处理，给安神、镇静、止痛及维生素B类等药物。

　　（3）耐心细致的解释消除患者顾虑。

　　（4）症状减轻后可早期恢复正常活动。

　　脑挫裂伤

　　（1）严密观察意识、瞳孔、生命体征变化，及时发现和处理颅内高压引起的颅内血肿或脑水肿。

　　（2）保持呼吸道通畅，保证供氧。

　　（3）维持水电解质平衡，防治高血糖症。

　　（4）脱水利尿剂。

　　（5）严重蛛网膜下腔出血无明显颅内高压者，尽早行腰穿放血性脑脊液。

　　（6）防治癫痫。

　　（7）给脑细胞活化剂。

　　（8）必要时行亚低温疗法。

　　（9）脑挫裂伤水肿加重导致颞叶沟回疝早期征象时，尽快行开颅去骨瓣减压和清除挫裂伤手术，以挽救生命。

　　（10）加强护理，后期注意功能训练。

　　丘脑下部损伤

　　（1）高热时行亚低温治疗。

　　（2）尿崩症给予垂体后叶素5～10U皮下注射，2～3/d。

　　（3）应激性溃疡消化道出血应给予多种止血剂、输血、口服冰盐水加去甲肾上腺素液、凝血酶等。若以上措施无效时，可行内镜止血；必要时行胃大部切除术。

　　颅内血肿

　　（1）非手术治疗：仅用于病情稳定的小血肿。

　　适应证：①无意识进行性恶化。②无神经系统阳性体征出现或原有神经系统阳性体征无进行性加重。③颅内压无进行性增高症状和体征。④CT扫描：除颞区外大脑凸面血肿量<30ml，颅后窝血肿<10ml，无明显占位效应（中线结构移位<5mm）、环池和侧裂池>4mm。

　　特别注意动态观察患者意识、瞳孔和生命体征变化，必要时行头颅CT复查。若发现病情变化或血肿增大，应立即行手术治疗。

　　（2）手术治疗：

　　适应证：①有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿。②CT扫描示明显脑受压的颅内血肿。③幕上血肿量>30ml、颞区血肿量～20ml、幕下血肿>10ml。④患者意识障碍进行性加重或出现再昏迷。

　　治疗方法：①颅骨钻孔引流术：适用于亚急性和慢性硬脑膜下血肿、急性硬脑膜下积液。②开颅血肿清除术：适用于各种类型急性颅内血肿和迟发性颅内血肿。

闭合性颅脑损伤并发症

　　颅脑伤后并发症和后遗症

　　脑外伤后综合征

　　颅脑伤后数月仍存在头痛、失眠、记忆力减退、乏力等症状。处理：①耐心细致的解释工作和心理咨询，消除顾虑。②对症治疗；③鼓励病人适当地参加体力锻炼，恢复日常生活和工作。

　　颅内低压综合征

　　颅脑伤后出现直立性头痛、头昏。腰穿颅内压<0.49kPa（50mmH20）诊断可成立。处理：①平卧或头低脚高位；②鼓励患者多饮水和静脉补充平衡液或5%葡萄糖盐水3500～4000ml/d;③腰穿注入过滤空气或氧气10～20ml，或注入生理盐水10～20ml，每日或隔日一次；④脑脊液漏经久不愈所致的颅内低压，应予手术修补。

　　颈内动脉—海绵窦瘘

　　①伤后出现突眼、眼结膜充血水肿、眼球活动障碍、颅内有杂音、压迫同侧颈动脉杂音消失，即可明确诊断。②脑血管造影确定病变范围。处理：血管内介入栓塞治疗是本病的首选方法，包括可脱性球囊栓塞术和微弹簧圈栓塞术；栓塞疗法无效时，可考虑直接开颅手术，包括电凝固术、经海绵窦颈内动脉修补术。

　　外伤性脑脊液漏

　　颅底骨折后脑脊液经鼻腔或耳道流出。急性期常混有血液，低头时脑脊液漏出明显增多。下列检查有助于明确诊断：①流出液糖定性试验：试验阳性即为脑脊液。②漏出液含血性时含糖检查不可靠，可用一干纱布或吸水纸滴数滴漏出液，在血斑外有液体向周围浸出即为脑脊液。③头颅X线平片或CT扫描可见气颅。④CT脑池造影有助于确定漏口。处理：大多数可自行愈合；非手术疗法3～4周以上不愈；反复发生漏或并发化脓性脑膜炎者，行手术治疗。手术方法：开颅找到硬脑膜破损处将其修补缝合。若脑脊液漏来自蝶窦、应经鼻蝶窦进行修补缝合时，可采用肌肉覆盖或在鞍结节处钻孔将肌肉填塞到蝶窦内。

　　长期昏迷

　　目前国内外大多数学者将颅脑伤后持续昏迷1个月以上，称为长期昏迷。对于颅脑伤患者持续昏迷6～12个月以上，并出现去大脑状态或去皮质状态，但生命体征稳定，经脑复苏系列治疗无确定效果者，可考虑为植物生存状态，但仍应积极处理，以观后效。处理：①防治各种并发症。②终止使用苯妥英钠、巴比妥类药物。③尽早使用脑细胞活化剂，如ATP、辅酶A、B族维生素、胞二磷胆碱、神经节苷脂、纳络酮等。④中医中药和针灸治疗。⑤尽早让患者听喜爱的歌曲、亲人谈话等。⑥尽早行高压氧治疗，通常需2～3个疗程以上。

　　颅骨缺损

　　①手术适应证：颅骨缺损直径3cm以上，病人伴有不安全恐惧感，有明显体位性头昏、头痛等颅骨缺损综合征或影响美观者。②手术禁忌证：创伤部位感染、颅内高压、缺损处头皮广泛疤痕或血液供应不良、严重脑功能障碍、长期卧床患者。③手术时机：一般在伤后3～6个月，若伤口曾有感染，应在创口愈合一年后修补。④修补材料：可采用自体或异体骨、金属材料（如钛合金）、有机玻璃或硅橡胶等。

　　外伤性癫痫

　　颅脑损伤后出现局灶性或全身性癫痫发作。脑电图检查对确定癫痫诊断和病灶部位有重要价值。处理，①对于颅脑损伤后已发生癫痫患者应该正规服用抗癫痫药物治疗，疗程通常为1～3年。目前临床常用抗癫痫药物包括苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平等。②对于正规药物治疗2～3年以上，仍有癫痫频繁发作者，可考虑外科癫痫灶切除和药物治疗。

闭合性颅脑损伤术后

　　预后情况主要有脑损害后神经官能症，脑功能障碍和外伤性癫痫。

　　预防措施主要为：中重型颅脑损伤的病人，应特别注意预防肺炎，尿路感染和褥疮。要加强护理，定时翻身，清洁口腔，清除呼吸道分泌物，留置尿管，定期膀胱冲洗。

• 文章标题：闭合性颅脑损伤
• 更新时间：2022-08-03 22:03:21